Кетамин – наркозный препарат, вызывающий зависимость

Общие сведения

Кетамин – фармацевтический препарат, применяемый в анестезиологии для вводного наркоза. Более редкие показания включают облегчение болей, симптомов депрессии. Иногда его используют в комплексных схемах интенсивной терапии.

По химическим свойствам вещество относится в группу антагонистов NMDA-рецепторов. Кетамин блокирует ионные каналы в глубоких структурах головного мозга. В результате некоторые отделы ЦНС (центральная нервная система) возбуждаются, другие – угнетаются.

Терапевтические дозы препарата не приводят к хирургической стадии общей анестезии – глубокому наркозу. Применение неингаляционного средства обеспечивает условия для проведения простых операций без интубации трахеи. Однако при этом возможны диссоциативные расстройства психики, что послужило причиной рекреационного распространения.

История создания

Лекарственный препарат был создан в 1962 году Келвином Стивенсом. Исследователь работал в фармацевтической компании «Parke-Davis», проводя опыты по синтезу относительно безопасного анестетика.

Эдвард Доминго и Корссен впервые применили Кетамин в клинической практике уже в 1965 г.

Вещество лишь незначительно угнетало дыхание и кровообращение по сравнению с более ранними наркозными средствами. Поэтому его включили в схемы оказания помощи военно-полевой хирургии времен войны во Вьетнаме. Нелегальную популярность анестетику обеспечили книги Говарда Аллтоуниана и Марсии Мур, описавшие психоделические переживания на фоне интоксикации.

Согласно Федеральному закону РФ от 08.01.1998 № 3-ФЗ, Кетамин отнесли к контролируемым психотропным средствам. В России его применение ограничено хирургическими стационарами. Использование в ветеринарии ограничено после внесения поправок (2003 г.) в закон об усиленном надзоре за оборотом наркозных препаратов.

Действие на организм

У человека ингибиторы NMDA-рецептора нарушают сознание по типу диссоциативной анестезии. Она характеризуется обезболиванием, потерей памяти, двигательными расстройствами (каталепсия). Анестетик применяют только под контролем врача в индивидуально подобранных дозах из-за риска развития тяжелых побочных эффектов.

Иногда наркотизация носит циклический характер: 2—3 дня интоксикации и несколько дней — светлый промежуток. Постепенно дозы увеличиваются, промежутки между интоксикациями сокращаются. Эйфория ослабевает, галлюцинации становятся менее яркими, менее красочными, чаще обыденного содержания. Усиливается выраженность постинтоксикационной симптоматики. В постинтоксикационный период резко обозначено влечение к повторению наркотизации. Ремиссии непродолжительны. Если нет перехода к другим наркотикам, быстро наступает рецидив. Развернутого абстинентного синдрома при злоупотреблении кетамином мы не наблюдали. Но, учитывая выраженность патологического влечения к препарату, постепенное утяжеление постинтоксикационной симптоматики, частые рецидивы, можно предположить возможность формирования физической зависимости.

Тиганов А.С. (под. ред.) ‹‹Экзогенные психические расстройства››. Злоупотребление кетамином.

Физические симптомы

Кетамин подавляет функционирование нейронов коры головного мозга и таламуса, стимулируя при этом лимбическую систему. Дезорганизация клеточных связей ЦНС вызывает такие симптомы:

• расширение бронхов;
• подъем артериального давления;
• ускоренный пульс;
• нарушения сердечного ритма;
• атаксия – шаткая, неравномерная походка;
• дискоординированные движения;
• затрудненное произнесение слов – дизартрия;
• двигательное беспокойство – ажитация;
• покраснение кожи, особенно в области лица;
• угнетение аппетита, тошнота;
• повышение тонуса скелетной мускулатуры;
• двоение при взгляде;
• спазм голосовых связок, западение языка – риск асфиксии (удушья);
• нистагм – непроизвольные движения глазных яблок;
• гиперсаливация – повышенное слюноотделение;
• угнетение рефлексов;
• онемение рук, ног.

Быстрое внутривенное введение наркотика вызывает тяжелое угнетение дыхания вплоть до его остановки. В местах инъекций появляются болезненные уплотнения, сыпь, воспаление по ходу вены (флебит).

Общая продолжительность кетаминовой интоксикации составляет от 30 мин до 2 ч.

Когнитивные изменения

Диссоциативное действие вещества проявляется в нарушении контроля над своим телом. Человек может оставаться в сознании, но никак не сможет помочь себе при прогрессировании отравления. Со стороны ЦНС появляются такие когнитивные изменения:

• иллюзии;
• кошмарные галлюцинации;
• психоз по типу делирия – риск внезапной смерти;
• потеря ориентации в собственном теле, времени, пространстве, иногда - личности;
• ощущение необоснованной легкости в теле;
• скачущее мышление с фантасмагорическими видениями;
• антероградная амнезия – потеря памяти сохраняются от 1 ч после пробуждения до 1-2 дней.

На период наркотического опьянения снижается морально-этическая оценка происходящего. Отсутствует полное понимание происходящего, а также контроль над своими движениями.

Потребитель кетамина может быть опасен для окружающих (и себя) из-за ужасающих галлюцинаций.

Последствия длительного употребления

Высокая активность анестетика является прямым противопоказанием к регулярному приему. Поэтому у нелегальных потребителей быстро формируются такие последствия злоупотребления:

• психическая зависимость – достаточно несколько эпизодов внутривенного введения;
• толерантность растет с каждой наркотизацией – прежние дозы не вызывают желаемых эффектов;
• абстинентный синдром («отмены») – «ломка»;
• депрессия;
• нарушения памяти;
• когнитивный дефицит – снижение интеллектуально-мыслительных способностей;
• «кетаминовый язвенный цистит»: недержание мочи, острое повреждение почек (папиллярный некроз);
• токсический лекарственный гепатит;
• повышение внутричерепного давления;
• желудочно-кишечные расстройства;
• склонность к травматизму;
• неустойчивый эмоциональный фон;
• редко – влечение к кетамину становится триггером для манифестации скрытой шизофрении;
• передозировка;
• летальный исход.

При длительном применении анестетик ухудшает течение хронических заболеваний сердца, сосудов, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей. Препарат категорически запрещен при наличии судорожной активности.

В исследованиях на крысах была подтверждена прямая нейротоксичность вещества. Кетамин при хронической интоксикации необратимо разрушает ткань головного мозга с появлением пустот – «лезии Олни».

Передозировка Кетамином

В рекреационной среде препарат используют в жидкой и твердой (порошок) форме. Большинство случаев смертельных отравлений связано именно с инъекционным введением галлюциногена, так как невозможно контролировать дозу. Острая интоксикация имеет такие признаки:

• двигательное возбуждение;
• гипертензивный криз;
• тахикардия более 100-120 ударов в минуту;
• клонические судороги;
• гипертонус скелетных мышц;
• угнетение дыхания;
• резкое расширение зрачков;
• конвульсивные приступы по типу эпилептических - petit mal (абсансы);
• диарея;
• боль в области сердца;
• спазм голосовых связок;
• удушье;
• рвота;
• бронхоспазм;
• слюнотечение;
• острая задержка мочи;
• апноэ – полная остановка дыхания;
• кома.

Передозировка может начинаться с проявлений крайней степени сонливости или острого психоза. Смерть наступает в результате остановки дыхания или кровообращения.

Вероятность летального исхода резко повышается при сочетанном употреблении кетамина с другими депрессантами ЦНС – алкоголь, нейролептики, опиаты, барбитураты.

Лечение острого отравления

Передозировку кетамином невозможно купировать в домашних условиях. При отравлении пострадавшего нужно экстренно госпитализировать в отделение интенсивной терапии (реанимация). Специализированная помощь включает такие направления:

• Неотложный забор анализов на cito! (исследование проводят экстренно).
• Подключение к мониторам и аппаратам жизнеобеспечения.
• Если известно, что наркотик был принят внутрь в течение последних 1-2 ч, больному промывают желудок и кишечник, дают сорбенты – активированный уголь, «Полисорб».
• Симптоматическое лечение осложнений.

Судороги принято купировать препаратами бензодиазепинового ряда. В тяжелых случаях (кома) пациентов интубируют, подключая к аппарату искусственной вентиляции легких.

Фармакотерапия подбирается индивидуально, так как пострадавшие могут иметь различные противопоказания.

Отходняк и ломка

Регулярная наркотизация приводит к сокращению периода опьянения. Кетамин действует тяжело, но недолго. При выведении вещества сперва появляется психомоторное возбуждение, после которого наступает тотальная слабость. Больные апатичны, медленно начинают осознавать происходящее, склонны к глубокой сонливости. Полное восстановление занимает 1-2 дня.

Синдром отмены у хронических потребителей изучен недостаточно. «Ломка» может проявляться как симптомами опьянения (возвратный психоз), так и по типу «отходняка». Из-за сильного влечения к наркотику зависимые прибегают к приему любых психоактивных веществ, чтобы облегчить тяжелые симптомы – боль, депрессия, соматические расстройства.

Тест на Кетамин

Максимальная концентрация соединения при внутривенном введении достигается за 1-3 минуты. Метаболизм (биотрансформация) происходит в клетках печени с помощью ферментов. Около 90% кетамина выводится с мочой, 1-5% при дефекации.

Основная часть метаболитов выводится с мочой в течение первых 2 ч с момента приема. Некоторые из производных способны оставаться в тканях до 3-4 дней. Процессы детоксикации замедляются у хронических потребителей, при ожирении или полиорганной недостаточности.

Выявить анестетик быстрыми методами (тест-полоски) невозможно из-за недостаточной клинической изученности. Подтверждение факта употребления проводят только в токсикологических лабораториях с помощью хромато- и масс-спектрометрических анализов (ГХ-МС, ВЭЖХ-МС).

Кетамин держится в крови 1-4 дня, моче – до 7 дней. Точных данных по исследованию волос или ногтей нет.

Аналоги

Фармацевтические компании производят кетами в форме таблеток, раствора для инъекций или порошка. Однако достать их в обычной аптеке невозможно из-за строгого государственного контроля. Рекреационный синтез исключен по причине сложности изготовления.

Среди лекарственных средств близким аналогом является Фенциклидин («ангельская пыль»). Он также входит в класс антагонистов NMDA-рецептора, обладает свойствами диссоциатива. Однако более токсичен, чем Кетамин. Включен в Список I контролируемых психотропных веществ РФ как наркотик.

Сходные эффекты при нелегальном употреблении вызывает «Дестрометорфан» за счет активации опиоидных рецепторов. Реже вызывает зависимость из-за отсутствия морфиноподобных симптомов. При передозировке страдают центры дыхания и кровообращения. Специфический антидот – «Налоксон».

Лечение зависимости

Изолированное влечение к неингаляционным анестетикам регистрируется нечасто. Обычно кетамином злоупотребляют зависимые от множества психоактивных веществ (полинаркомания). Каждый клинический случай требует специализированного лечения в клинике.

Детоксикация

Первым этапом борьбы с патологическим пристрастием является полное выведение токсических соединений их тканей. Применяют такие методы детоксикации:

• Промывание желудка.
• Кишечный лаваж.
• Назначение сорбентов.
• Инфузионная терапия под контролем диуреза. Больным капельно вводят антитоксические и полиионные растворы, глюкозу, витаминные комплексы.
• Ноотропные средства по показанию, так как не все имеют убедительный профиль безопасности (доказательная база).
• Купирование психомоторного возбуждения с помощью бензодиазепинов.
• Симптоматическое лечение – безболезненное устранение «ломки».

Детоксикация обязательна при острых отравлениях, а также симптомах «ломки». Гемодиализ и другие аппаратные способы очищения крови не показали должную эффективность в исследованиях.

Своевременное поступление в наркологическую клинику позволяет предотвратить необратимое повреждение головного мозга, внутренних органов.

Реабилитация и ресоциализация

Кетаминовая зависимость хорошо поддается лечению. Для предупреждения рецидива используют следующие направления психотерапии:

• Бихевиоральная или когнитивно-поведенческая.
• Групповая.
• Семейная, включая индивидуальные консультации для созависимых родственников. Жизни родственников больного прежде в первую очередь рушатся при наркотизации, поэтому они также нуждаются в квалифицированной помощи.
• Трудовая.
• Игровая.

Реабилитацию осуществляют в специальных учреждениях, что напоминает санаторно-курортное лечение. Также существуют группы взаимоподдержки, где бывшие зависимые обмениваются опытом, чтобы помочь друг другу. В легких случаях больной лечится на дому, но регулярно посещает при этом своего врача.

Длительное злоупотребление чревато потерей трудовых навыков из-за полиорганной недостаточности. Социальные службы предоставляют возможность участвовать в программах обучения, приобретения новой профессии. Ресоциализация – конечная цель лечения, подразумевающая комфортное возвращение человека в общество.

Почему нельзя бросить самостоятельно?

Появление синдрома зависимости прежде всего связано с нарушением психического статуса. Пациенты не обладают достаточной способностью к самокритике, долго отрицая существование болезни (наркологическая анозогнозия). Поэтому лечением занимаются команды врачей под контролем нарколога-психиатра. Самостоятельно справиться с патологическим пристрастием очень сложно, высока вероятность рецидива.

1. Тиганов А.С. (под. ред.) ‹‹Экзогенные психические расстройства››. Злоупотребление кетамином.
2. Madhuri S. Kurdi, Kaushic A. Theerth, Radhika S. Deva. Department of Anaesthesiology, Karnataka Institute of Medical Sciences, Hubli, Karnataka, India. Перевод и адаптация: Швец А.А., врач-анестезиолог-реаниматолог, г. Витебск. КЕТАМИН: ПРИМЕНЕНИЕ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ, ЛЕЧЕНИИ БОЛИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ. 2016.
3. ВОЗ. КОМИТЕТ ЭКСПЕРТОВ ПО ЛЕКАРСТВЕННОЙ ЗАВИСИМОСТИ. Тридцать пятое совещание Комитета экспертов по лекарственной зависимости. 2012.
4. Wang C, Zheng D, Xu J, Lam W, Yew DT. Brain damages in ketamine addicts as revealed by magnetic resonance imaging. Front Neuroanat. 2013;7:23. Published 2013 Jul 17.
5. Zanos P, Moaddel R, Morris PJ, et al. Ketamine and Ketamine Metabolite Pharmacology: Insights into Therapeutic Mechanisms [published correction appears in Pharmacol Rev. 2018 Oct;70(4):879]. Pharmacol Rev. 2018;70(3):621-660.
6. Potter DE, Choudhury M. Ketamine: repurposing and redefining a multifaceted drug. Drug Discov Today. 2014;19(12):1848-1854.