Маниакально-депрессивный психоз - прогноз развития патологии

Среди нарушений психического статуса личности отдельное место отводится биполярному аффективному расстройству. Заболевание отличается наличием частых интермиссий - "светлое" время психического самочувствия, когда симптомы расстройства отсутствуют.

Люди с БАР обладают нестандартным мироощущением - их состояние скачет между экстремальным максимумом и экстремальным минимумом. Нередко пациенты осознают проблему, но это не помогает вылечиться без помощи врачей.

Определение расстройства

Биполярное аффективное расстройство (БАР) в прошлом обозначалось как маниакально-депрессивный психоз. Патология включает в себя повторяющиеся эпизоды мании или гипомании с фазами депрессии. Это хроническое аффективное расстройство настроения. Болезнь заметно нарушает все сферы жизни пациента - профессиональную, социальную и другие. Эпизоды течения иногда встречаются в смешанном виде. Присутствуют периоды-ремиссии - в этот момент самочувствие человека улучшается, симптомы пропадают полностью или ослабевают. Шифр расстройства по МКБ - F31.

По современным научным данным, БАР - инвалидизирующая патология, симптомы которой начинают проявляться в детском или подростковом возрасте. Человек, страдающий от БАР, находится в зоне риска по суицидальному поведению. Пациенты нередко страдают от нетрудоспособности и плохой социальной адаптации.

Согласно Международной Классификации Болезней, БАР представляет собой повторные эпизоды с нарушением активности человека. Деформация настроения проявляется в его резких подъемах и внезапных снижениях. В фазе мании наблюдается чрезмерно и беспричинно повышенная энергичность. Депрессивная фаза заключает в себе, напротив, упадок активности.

Заболевание иногда протекает в одной фазе длительное время. Допускается преобладание либо депрессивной, либо гипоманиакальной фазы. Частота и продолжительность мании и депрессии индивидуальна у конкретного человека.

При МДП отсутствуют галлюцинации или иные выраженные деформации личности, в отличие от других видов психотических расстройств.

Классификация

Согласно DSM (классификации психических патологий США), БАР встречается двух типов. Первый вид - чередуются маниакальная и депрессивная фаза, допускается смешанный тип течения. Второй тип - доминируют депрессивные фазы, после которых наступает легкая мания.

Исследователи указывают на существование еще двух разновидностей БАР. При лекарственной гипомании наблюдается рекуррентная депрессия, сменяющаяся мягкими фазами гипомании. Такое расстройство индуцируется, провоцируется терапией антидепрессантами и считается одной из стадий лечения депрессии. Второй вид - депрессивное расстройство, сочетающееся с гипертимией. При такой патологии состояние клинической депрессии смешивается с гипертимическим темпераментом личности.

В международной психиатрии признаны следующие типы МДП:

• Биполярный характер расстройства - в структуре симптомокомплекса практически с одинаковой частотой встречаются фазы мании и депрессии. Между ними случаются бессимптомные промежутки.
• Униполярный характер - структура расстройства по типу преобладания по частоте либо маниакальной, либо депрессивной фазы.
• Континуальный характер - отсутствуют интермиссии, обе фазы часто сменяют одна другую.

Научная обоснованность описанных разновидностей МДП подтверждается множественными клиническими, биологическими исследованиями. Классический БАР считается более тяжелой патологией.

Симптомы и признаки маниакальной фазы

Проявления маниакальной фазы не сложно спутать с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Гиперактивный период бывает разной степени выраженности. При тяжелой форме течения возникают психотические симптомы. Проявления фазы мании выглядят следующим образом:

• эйфория без видимых причин;
• возможна чрезмерная раздражительность или агрессия;
• полное отсутствие или снижение потребности во сне - продолжительность сна заметно укорачивается;
• эмоциональный фон неустойчив;
• речь пациента быстрая, неразборчивая;
• проблемы с формулированием мыслей;
• импульсивность - поступки сначала совершаются, а затем обдумывается их смысл;
• чрезмерная самоуверенность в личных способностях;
• ускорение психических процессов;
• временно завышенная самооценка;
• повышенная отвлекаемость - пациент "перепрыгивает" с одного занятия на другое, из-за чего страдает итоговый результат деятельности;
• поведение отличается рискованностью - необдуманные дорогие покупки, множественные неразборчивые сексуальные связи и т.д.

В данной фазе человек очень поверхностно, но осознает тяжесть собственного состояния. Характерны проблемы с социальной адаптацией. Иногда гипомания оказывается продуктивной для жизнедеятельности пациента. Но чаще всего она представляет опасность.

Гипоманиакальное состояние - усиленная мотивация деятельности, непоследовательность поступков, общая неорганизованность и спонтанность. Пациент демонстрирует необдуманное поведение, совершает экстравагантные действия. Отмечается пренебрежительное отношение к семейным, общественным, профессиональным обязанностям. Когнитивные нарушения:

• проблемы с концентрацией внимания;
• отвлекаемость;
• переключаемость;
• "скачки идей";
• склонность к шуткам;
• увеличенный объем ассоциативного процесса.

Внешне у человека отмечается хвастливость, приукрашивание собственной личности, идеи величия. В симптомы МДП не включены бредовые идеи, паранойя, галлюцинации.

Возможны сенсорные нарушения - цвета воспринимаются ярче, вкусы острее, повышается витальный тонус, впечатлительность от увиденных или услышанных событий.

В психиатрии описана "маниакальная триада". Это три признака, сопровождающих манию - завышенное настроение, ускоренное мышление, усиленная речевая и двигательная активность. Человек в фазе мании ощущает субъективный, иллюзорный прилив сил. Он переоценивает собственные возможности.

Пациент начинает несколько дел одновременно, но ни одно не заканчивает. Трудности заключаются в невозможности сфокусироваться на чем-то одном. Внешне человек громко смеется, кричит, злость резко сменяется весельем. Поскольку мышление ускоряется, возникает множество мыслей-ассоциаций, и все они одновременно в одну и ту же секунду. В итоге речь человека не может "догнать" мыслительный процесс. Заметна поверхностность суждений.

У некоторых пациентов доминирует не оптимистичная волна, а проявления придирчивости, грубости, дисфории.

Признаки депрессивной фазы

БАР начинается у большей части пациентов без заметных ярких проявлений. В типичном случае МДП отмечаются едва заметные колебания фона настроения с циклами в несколько дней-недель. Исследователи проблемы подчеркивают, что неблагоприятное течение БАР - начало расстройства с первого депрессивного эпизода. В период депрессивной фазы совершается 89% суицидов или суицидальных попыток.

Депрессия наступает, когда высокая продуктивность психических процессов резко сменяется ее упадком. Конкретные проявления фазы:

• сильно пониженное настроение;
• замедление мыслительного процесса;
• замедление речедвигательной активности;
• снижение или полное отсутствие аппетита, извращенная вкусовая чувствительность;
• утрата веса;
• упадок сил;
• у женщин - проблемы с менструацией;
• у матерей - проблемы с материнским инстинктом;
• отсутствие сексуальных влечений;
• тоска, которая ощущается физически как тяжесть в грудной области;
• приступы тахикардии, запоры, мидриаз (расширенные зрачки глаз);
• самобичевание, чувство вины;
• повышенная тревожность;
• когнитивные нарушения.

Депрессия иногда приобретает эндогенную форму - из-за биологического характера расстройства возникают не только психические, но и соматические, эндокринные нарушения.

Иногда формируется "атипичный" характер течения депрессии - усиленный аппетит, гиперсомния. Существует также ипохондрическая разновидность расстройства – в этом случае отмечаются навязчивые ипохондрические убеждения с аффективной окраской. При бредовом типе протекания присутствует "синдром Котара" - помимо тревожности наблюдаются бредовые убеждения фантастического характера. При агитационной депрессии присутствует заметное нервное перевозбуждение. При астеническом варианте протекания у пациента отмечается утрата способности что-либо чувствовать.

Немотивированная грусть и ощущение безнадежности пациенты переживают особо остро - от нескольких часов до нескольких дней без возможности отвлечься на что-либо другое. Человек замыкается в себе, перестает контактировать с членами семьи, друзьями. Полностью утрачивается заинтересованность в тех занятиях и вещах, которые ранее были интересы. Низкая способность обучаться новому. Аппетит может быть неконтролируемым или отсутствовать.

Усталость, нехватка энергии ощущается круглосуточно. Сон прерывистый, часто случаются эпизоды пробуждения, особенно в раннее утреннее время. После сна человек не ощущает себя отдохнувшим. Возникают проблемы с памятью, концентрация внимания плохая. Появляются мысли о самоубийстве - человек переживает четкое убеждение в том, что жизнь не имеет смысла и никогда не принесет удовольствия. При парасуицидальном поведении отмечается синдром «туннельного мышления».

Депрессивная фаза очень опасна из-за высокого уровня суицидальных тенденций, парасуицидов, аутоагрессивных актов. Рекомендуется госпитализировать человека для последующей терапии в условиях стационара. Важен круглосуточный надзор за состоянием и показателями организма пациента.

Диагностика

Диагностикой занимаются врачи-психиатры. Это важный этап перед лечением расстройства, поскольку симптомы многих психических отклонений схожи друг с другом. Чтобы исключить или подтвердить органические поражения, назначается МРТ головы, рентгенография, электроэнцефалография. Постановка диагноза проводится согласно критериям расстройства МКБ по категориальному разделению симптомов.

Эпизодом расстройства настроения считается состояние, при котором нарушение настроения выражено в определенной степени и определенное время: депрессия – 2 недели; мания – 1 неделя. По данным исследователей F.K. Goodwin, K.R. Jamison (в 1990), 65-70% установленных первоначально психиатрических диагнозов ошибочны - другие заболевания легко перепутать с БАР. Следствие - назначение неправильного медикаментозного лечения, усугубление течения МДП.

Диагноз маниакальной стадии устанавливается, если у обследуемого присутствует как минимум три из перечисленных симптомов:

• бредовые идеи величия;
• чрезмерно заниженная потребность организма во сне;
• несвойственная ранее бессвязность речи;
• неконтролируемый поток идей;
• несвойственная ранее сильная отвлекаемость;
• возбуждение психомоторной сферы;
• заинтересованность в мероприятиях с повышенным риском для жизни или здоровья;
• проблемы в трудовом, учебном, социальном функционировании личности.

Врач-психиатр устанавливает степень тяжести расстройства: легкую, умеренную или тяжелую с психотической симптоматикой. Согласно исследованиям авторов R.M. Hirschfield et al., (2003), G. Perugi (2010), аффективное расстройство чаще путают с депрессией (60%), тревожным расстройством (26%), шизофренией (18%), личностными нарушениями (17%), зависимостями от психоактивных веществ (14%).

Чтобы установить правильный диагноз, обращают внимание на такие моменты:

• при БАР наблюдается нестойкий ответ психики на лечение препаратами группы антидепрессантов;
• при БАР депрессия, тревожное состояние изначально не сочетается с приемом ПАВ;
• психотические симптомы развиваются при ранее нормальном уровне социальной адаптации;
• в семейном анамнезе, вероятно, присутствуют аффективные расстройства или другие психические патологии.

Сложность диагностики опирается на тот факт, что симптомокомплекс БАР в его депрессивную фазу во многом схож с клинической депрессией. Отличия биполярной депрессии от других ее типов: расстройство аппетита по типу гиперфагии, присутствие гиперсомнии, слабовыраженные психотические проявления. БАР также дифференцируется от классической депрессии тем, что проявления заметны в детский период и быстрее развиваются.

Причины болезни

Точные научные данные о причинах МДП в настоящее время не установлены. Но существуют подтвержденные факторы, повышающие риск развития заболевания:

• генетическая предрасположенность;
• аутоинтоксикация психоактивными веществами;
• нарушенный эндокринный водный баланс, водно-электролитный обмен;
• органические нарушения.

В развитии патологии участвуют гормоны: норадреналин, серотонин, дофамин, ацетилхолин, ГАМК. При БАР наблюдается повышенный тонус симпатической нервной системы, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза.

В группе риска - лица со следующими особенностями:

• меланхоличный темперамент;
• чрезмерная добросовестность;
• черты психастенического типа личности;
• повышенная тревожность и мнительность;
• неустойчивость эмоциональной сферы.

Расстройство возникает либо без видимых причин, либо после провоцирующих факторов (стрессов, перенесенных инфекций, психологических травм, на фоне других психических патологий).

Основная роль среди причин отводится генетическому фактору. Установлено, что при наличии психических патологий у ближайшего родственника, риск формирования БАР - 14-15%. М.R. Post и S.R. Weiss в 1989 г. описали причины БАР, которые скрывались в воздействии различных стимуляторов и ПАВ.

Отличия у мужского и женского пола

Если верить статистике, то мужчины заболевают реже женщин. Соотношение: 3:2. Женской части пациентов свойственен быстроцикличный характер расстройства. У женщин низкая чувствительность к терапевтическим методикам. У них наблюдается более высокий риск суицидального поведения, более высокая частота госпитализаций. Симптоматика БАР у мужчин практически ничем не отличается от проявлений расстройства у женщин.

Незначительные отличия - у мужской части пациентов преобладают фазы мании и гипомании, а у женской - депрессивные состояния. Симптомы депрессии у женщин выражены в разы ярче.

МДП у детей

Биполярное аффективное расстройство в большинстве случаев диагностируется у лиц, возрастом от 15 до 55 лет. Симптомы наиболее яркие в возрасте 16-20 лет.

Очень редко БАР наблюдается в детском возрасте. Сложность диагностики в этом возрастном этапе - симптомы аффективного расстройства часто путают с СДВГ. Терапия СДВГ заключает в себе прием стимуляторов. И если у ребенка действительно БАР, то стимуляторы усиливают симптомы в фазе мании.

Течение заболевания у детей отличается от патологии взрослых. Дети в маниакальные периоды проявляют больше раздражительности, чем совершеннолетние пациенты. Симптоматика мании обычно более яркая, иногда присутствуют галлюцинации.

Пациенты детского возраста, переживая депрессивную фазу, страдают от физических симптомов, болевого синдрома. Заметное отличие детского БАР скрывается в частоте сменяемых циклов. У ребенка циклы меняются очень быстро, иногда даже в течение суток.

Детям подросткового возраста также сложно установить диагноз. Причина - симптомы трудно дифференцировать от депрессии или естественных для этого возраста колебаний настроения. При детских психических расстройствах помимо классической схемы терапии важно проводить консультации с родителями для повышения педагогической просвещенности.

Лечение

Схема терапии планируется и осуществляется врачом-психиатром. Психотерапию может проводить врач-психотерапевт, но не клинический психолог. Учитывая клинические рекомендации Российского сообщества психиатров, терапия БАР состоит из этапов:

• первый - купирующие методы лечения, направленные на сглаживание симптомов и минимизацию побочных явлений;
• второй - методы поддерживающей терапии для сохранения эффекта, полученного на первом этапе;
• третий - противорецидивное лечение.

Пациенту на первых этапах терапии необходимо принимать препараты группы нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов и/или противоэпилептических. Продолжительность терапии - от полугода до нескольких лет.

Неверно установленный диагноз МДП, за которым следует неправильное назначение схемы терапии - опасная ситуация. К примеру, постановка диагноза "клиническая депрессия" вместо "БАР" и лечение пациента антидепрессантами - это не только не эффективная терапия, но и приводящая к суицидальным попыткам. Неверно назначенные препараты провоцируют маниакальную фазу либо приводят к учащению смены маниакально-депрессивных эпизодов.

Любые медикаменты необходимо сочетать с психотерапевтическим подходом, иначе лечение не будет эффективным. Во время психотерапии возможно выявить предполагаемые причины или провоцирующие БАР факторы. Доказана эффективность семейной консультации, но кроме нее существуют другие направления:

• когнитивно-поведенческий подход, который создает определенные "модели", помогающие пациенту адаптироваться к стрессам, пересмотреть ощущение от психологической травмы, выработать более разумную позицию;
• межличностный подход, если присутствует напряжение в отношениях с другим человеком/людьми;
• терапия социального ритма, позволяющая привести в норму распорядок дня.
• Сегодня разработаны методики для лечения МДП, уменьшающие внутриличностный конфликт, "сглаживающие" симптомы расстройства.

Внимание уделяется психообразовательным программам для того, чтобы повысить уровень информированности человека о БАР. Для предотвращения рецидивов актуальны как личные, так и групповые или семейные психотерапевтические занятия.

Пациенту предлагают вести карту самостоятельного наблюдения за колебаниями настроения, листы самоконтроля. Такие методы самолечения помогут отследить изменения в самочувствии, вовремя обратиться к врачу для коррекции схемы лечения.

Острый психоз

Острый психоз - заболевание с острым началом и множественными психотическими симптомами. Шифр по МКБ - F23. Диагноз отличается от БАР и включает в себя следующие проявления:

• галлюцинаторные явления;
• иллюзии восприятия;
• тяжелая деформация поведенческой сферы;
• слабо выраженная дезориентация во времени и пространстве;
• агрессивность, раздражительность;
• страхи;
• полное, устойчивое отсутствие интереса к внешнему миру и собственной внешности.

Болезнь обозначается как грубое нарушение сознания, симптомы заключают в себе искаженное восприятие реальных событий и своей личности. Состояние острого психоза - полная утрата контроля своего поведения.

Среди причин расстройства - внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные) факторы. Ко внешним относятся: интоксикация алкоголем или иными наркотиками, травмирующие обстоятельства. Внутренние причины - органические повреждения мозга, наследственная предрасположенность.

Лечение отличается от БАР - при психозе острой формы пациенту назначаются нейролептики в совокупности с антидепрессантами или транквилизаторами. Если заболевание вызвано интоксикацией ПАВ, то предварительно проводится медицинская детоксикация.

Параноидальный психоз

Параноидальный психоз включен в шифры МКБ-10: F22.022.0 «бредовое расстройство» и F22.08 «другие бредовые расстройства». Симптомы заключают в себе идеи преследования, бред отношения, обвинительного характера или бредовые идеи по поводу ущерба, отравления и пр.

Заболевание нередко сочетается с депрессивно-параноидным или тревожно-параноидным синдромом. Среди причин параноидального психоза выделяются:

• эндогенный характер возникновения - на фоне других психических патологий и из-за генетической предрасположенности;
• экзогенно-органические причины - из-за повреждения мозговой ткани, травмы, новообразований, интоксикаций;
• реактивный - расстройство возникает из-за внешних провоцирующих факторов как ответ на психические травмы.

Лечение проводится нейролептиками, нейрометаболическими методами и общеукрепляющей терапией. Важно соблюдать изоляцию пациента от внешних провоцирующих заболевание событий. Немедикаментозные методы лечения сочетаются с когнитивной психотерапией, диетотерапией и ЛФК.

Алкопсихоз

В Международной Классификации Болезней алкогольный психоз располагается под шифром F10. Заболевание представляет собой грубую дисфункцию психики, вызванную длительным алкоголизмом. Механизм развития заключает в себе влияние алкоголя на отделы головного мозга.

В описываемую группу психопатологий входят расстройства с бредовыми идеями:

• состояние патологического опьянения;
• параноидальный психоз алкогольного типа;
• бред преследования;
• бред ревности;
• бредовые идеи отравления или самообвинения.

У пациентов с алкогольным психозом отмечается неадекватное реагирование на реально происходящие ситуации. Эмоциональный фон нарушен - присутствует состояние растерянности, тревоги, страха. Пациент представляет угрозу для себя и окружающих - его поведение строится на импульсивных реакциях и отличается непредсказуемостью.

При заболевании нередко отмечаются зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации. В группе риска лица, возрастом 37-45 лет с продолжительной алкоголизацией.

Лечение включает в себя полную детоксикацию организма от спиртосодержащих веществ и продуктов распада. Далее назначается курс нейролептиков, психотерапия.

Последствия МДП

МДП без лечения приводит к плачевным последствиям. Нередко пациенты с затяжным психическим расстройством прибегают к химическим зависимостям. Летальный исход возможен из-за последствий аддикции или высокого риска суицида.

К медико-социальным последствиям аффективного расстройства относят утрату трудоспособности, невозможность адаптироваться к внешним условиям жизни. Результат - снижается продолжительность жизни и ее качество. Внешне заметные последствия диагноза без лечения:

• дезадаптация в семейной жизни, разводы;
• спустя несколько лет - инвалидность;
• безработица или частая смена работы, банкротство;
• в стадии мании - гиперсексуальность, приводящая к инфекционным заболеваниям;
• противозаконные действия;
• зависимость от алкоголя или других наркотиков.

Прогнозы лечения БАР более благоприятные, если вовремя обратиться к врачу. Прогноз зависит от вида течения болезни, частоты эпизодов, особенностей организма. Правильно назначенные медикаменты и психотерапевтические методики позволят, если не вылечить, то ввести пациента в длительную ремиссию. После терапии человек обучается адаптации, совершенствуется в социальной и профессиональной сфере.